2017年口腔执业医师牙体牙髓病学重点
牙体牙髓病学是有关于牙体硬组织及牙髓的疾病及其治疗的科学，包括龋病学、牙体硬组织非龋性疾病和牙髓病学三个方面。下面是应届毕业生小编为大家编辑整理了2017年口腔执业医师牙体牙髓病学重点，希望对大家有所帮助。
慢性根尖周炎(CAP)
l 定义：根管内长期存在感染及病源性刺激物， 根尖周组织呈慢性炎症反应， 表现为炎性肉芽组织形成和牙槽骨破坏
l 病变类型分4种
1. 慢性根尖周肉芽肿
u 以炎症性肉芽组织形成为主，是机体对抗病原刺激的局部防御反应，可维持较长时间，并保持相对稳定的状态，但机体不能彻底消除根管内的病原刺激物，当局部病变活动时，肉芽组织中的纤维成分下降，炎症细胞和毛细血管增加，产生较多的破骨细胞，→更大范围的骨质破坏
2. 慢性根尖周脓肿(CAA)，又称慢性牙槽脓肿
u 肉芽肿中心组织细胞坏死，液化，形成脓液，潴留于根尖部的脓腔内，包绕脓腔的肉芽周围缺乏纤维被膜
u 两种类型
有窦型慢性根尖周脓肿
无窦型慢性根尖周脓肿
3. 根尖周囊肿
◆ 肉芽组织内的牙周上皮剩余，在慢性炎症刺激下增殖为上皮团块或上皮条索
◆ 上皮团中央缺乏营养，上皮细胞退行性变，甚至坏死、液化→小囊腔
◆ 囊腔内渗透压增高，组织液渗入→囊液
囊液
u 清澈透明，浅褐色(含铁血黄素)
◆ 胆固醇结晶(上皮细胞变性分解所致)
4. 根尖周致密性骨炎或慢性局限硬化性骨髓炎
u 根尖牙槽骨表现为骨质的增殖，形成一团致密骨，其骨小梁结构比周围骨组织更为致密。这实际是一种防御反应。
l 临床表现
1) 牙体色、形改变
2) 根尖龈瘘管
3) 较大囊肿可见根尖龈呈半球状隆起，不红
4) 探 (-), 窦道fistula
5) 叩 (±~+)
6) 扪 ：大的囊肿可扪及乒乓球感，有弹性
7) 松动度 (-)
8) 活力 ：无反应
9) X-ray ：不同类型各有特点
l 诊断要点
1. X线片根尖区骨质破坏——确诊要点
2. 牙髓活力测验结合年龄
3. 病史及患牙牙冠情况
l 鉴别诊断
1. 非牙源性颌骨囊肿
2. 颌骨肿瘤
◆活力正常
◆牙周膜间隙连续
直接盖髓术
l 定义：将生物相容性制剂覆盖于因去龋或外伤所致意外露髓的健康牙髓组织上，以保护牙髓。Direct pulp capping involves the placement of a biocompatible(生物相容性) agent on healthy pulp tissue that has been inadvertently(意外地) exposed from caries excavation or traumatic injury.
l 基本原理：治疗目的.是封闭牙髓腔，防止细菌渗漏，促进牙本质桥的形成，保持牙髓组织活力
l 适应症：
1. 根尖孔尚未发育完全，因机械性或外伤性露髓的年轻恒牙
2. 根尖已发育完全，机械性或外伤性露髓，穿髓孔直径小于0.5mm的恒牙
l 禁忌症Contraindications：
1. 因龋露髓的乳牙
2. 临床检查有不可复性牙髓炎或根尖周炎表现的患牙
l 操作步骤
1. 局麻，橡皮障隔湿
2. 机械性或外伤性露髓---备洞时注意避开穿髓孔
龋源性露髓---先去除洞壁和洞底的龋损
3. 生理盐水冲洗窝洞，消毒棉球拭干，氢氧化钙覆盖于暴露的牙髓上，ZOE封闭窝洞。1~2周后复诊
4. 若无症状且牙髓活力正常---保留1mmZOE，ZOP垫底，永久充填
5. 若对温度仍敏感，继续观察1~2周或更换盖髓剂后观察。若出现自发痛、夜间痛等症状，表明病情已经向不可复性牙髓炎发展，应取出充填物，改行根管治疗
l 临床成功的特征
(1) 牙髓活力保持
(2) 无敏感或疼痛
(3) 极微的牙髓炎症反应
(4) X线片上无退行性变表现
l 直接盖髓术的预后取决于
1. 年龄：根尖尚未发育完全、血供充分的年轻恒牙预后好
2. 牙髓暴露类型：机械性或外伤性好于龋源性
3. 牙髓暴露的范围：范围越小越好
4. 牙髓暴露的位置：如果位于牙轴壁如颈部穿髓，则预后差
5. 牙髓暴露的时间：越短越好
6. 边缘渗漏
7. 全身因素
l 氢氧化钙Calcium Hydroxide
1) 与牙髓接触的表面产生凝固性坏死
2) 大约4周，其下方的组织分化为成牙本质细胞，产生牙本质基质。氢氧化钙pH11~12，强碱性，可刺激修复性牙本质桥形成，激活碱性磷酸酶
3) Stanley 证实只有当氢氧化钙与健康牙髓组织直接接触，才会有牙本质桥形成。
4) 氢氧化钙的作用可能是促进成牙本质细胞分化
5) 增加牙本质桥钙化区域纤维连接蛋白(一种与细胞分化有关的细胞外糖蛋白)数量
6) 虽然氢氧化钙不是唯一的修复性牙本质形成的始动因素，但与磷酸钙陶瓷和磷酸三钙相比，它形成管状牙本质的速度最快
7) 氢氧化钙有明显的抗菌性能---有利于盖髓术成功：水解细菌细胞壁脂多糖;中和细菌内毒素;通过吸收二氧化碳，减少厌氧微生物
无机三氧化聚合物Mineral trioxide aggregate (MTA)
l MTA 用途：直接盖髓术、髓室底穿孔修补、根管侧穿修补、根尖诱导成形、根尖倒充填等
l 组成成分Construction:
1) 硅酸三钙，铝酸三钙，氧化三钙，氧化硅等
2) MTA是一种亲水性材料，在潮湿环境中凝固时间为3小时
l 优点Advantages:
1) 优良的封闭性、生物相容性、诱导成骨性、X线阻射性、强碱性、抑菌性
2) 与氢氧化钙相比，MTA直接盖髓后，牙髓炎症反应轻，产生的牙本质桥厚且均一，与正常牙本质相似
牙髓切断术(pulpotomy)
l 定义：切除炎症牙髓组织，保留完整的活的根髓，将盖髓剂置于根髓断面，保留活的根髓的方法
l 包括：氢氧化钙牙髓切断术、甲醛甲酚牙髓切断术(乳牙)
l 原理：通过临床体征判断牙髓炎症范围，确定切除深度，切除髓室内炎症牙髓，使盖髓剂覆盖于健康的牙髓断面，维持牙髓正常的状态和功能
l 适应症：
1) 根尖未发育完成的年轻恒牙，无论是龋源性、外伤性或机械性露髓，均可行牙髓切断术以保存活髓，直到牙根发育完成
2) 牙根发育完成后，行牙髓摘除术或根管治疗术
3) 若牙髓切断术失败，则行根尖诱导成形术或根尖手术
l 操作
1) 局麻，橡皮障隔湿
2) 去龋，3%双氧水清洗窝洞
3) 揭髓室顶
4) 确定髓腔入口的部位
5) 切除冠髓：用锐利挖匙或球钻从根管口处切断冠髓，使根管口处呈一整齐的断面
6) 置盖髓剂：氢氧化钙1mm，ZOE暂封或垫底后永久充填
l 预后和转归
1) 断面组织学变化：
a) 形成牙本质桥，封闭根管口，根髓活力正常
b) 形成不规则钙化物
c) 有部分牙本质桥形成，但根髓呈慢性炎症，或发生内吸收
2) 并发症：根管钙化、内吸收、牙髓坏死
3) 术后2~4年内定期复查
l 并发症处理和感染
1) 根髓感染：行根管治疗术
2) 髓室穿孔：氢氧化钙或MTA修补或拔牙
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