死亡赔偿协议书（精选15篇）

　　在生活中，各种协议频频出现，签订协议可以使双方受到法律的保护。写协议需要注意哪些问题呢？以下是小编精心整理的死亡赔偿协议书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

死亡赔偿协议书（精选15篇）

　　死亡赔偿协议书 1

　　甲方：用人单位

　　乙方：（死者配偶、子女、死者父母）

　　鉴于：

　　死者姓名（性别，_______，出生______年______月______日，公民身份证号，_______ ）系甲方员工，于______年______月______日因疾病送医，并于______年______月______日医治无效死亡。为妥善解决死亡善后事宜，甲方现以工亡标准，并依据《工伤保险条例》等法律法规所规定的费用与乙方达成赔偿协议如下：

　　1、乙方已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，十分清楚十分明白本协议所约定的权利义务，并在自愿的基础上签订本协议。

　　2、乙方承诺：乙方为所有有权赔偿权利主体，若出现其它有权赔偿权利主体，则一次性工亡赔偿金乙方承诺与该权利主体之间进行再分配。

　　3、协议双方确认，死者治疗费用业已由甲方予以支付。现双方协议甲方向乙方另行赔偿元，该费用包括但不限于丧葬补助金元，供养亲属抚恤金，一次性工亡补助金等。

　　4、除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

　　5、具体赔偿方式为：本协议生效后，由甲方于内向乙方指定银行帐号支付全部赔偿费用。

　　6、乙方指定帐号，开户人：_______，开户行：_______，开户帐号：_______

　　7、甲方履行本协议项下的赔偿义务后，乙方不得向甲方提起任何形式(包括但不限于相同理由)的民事赔偿要求。

　　7、乙方不得在任何场合任何时间任何地点以任何方式诋毁、侮辱、损害甲方的企业形象；亦不得以任何形式向有关政府部门或司法机关申诉、投诉、仲裁或诉讼。

　　8、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币_______元作为违约金。

　　9、协议任何一方违约，则应向协议相对方支付实现债权的.费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、律师费等。

　　10、本协议各方当事人对本协议有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决，否则则任何一方当事人均有权向甲方所在地法院提起诉讼。

　　11、本协议一式份，甲方执份，乙方执份。本协议双方签字盖章后生效，未尽事宜，双方可签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力；

　　12、乙方须提供乙方身份证、结婚证、户口本等可以证明死者继承人的身份的证件作为本协议附件。

　　甲方：

　　法定代表人或授权代表签字：

　　签订日期： ______年______月______日

　　乙方：

　　签订日期：

　　死亡赔偿协议书 2

　　甲方：

　　乙方：

　　法定代表人：

　　职务：

　　丙方：

　　身份证号码：

　　甲方罗________之妻陈________系乙方工人，因工作原因于______年______月______日发生工伤事故，因医治无效于______年______月______日死亡。为妥善解决陈________死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的.原则，经协商达成协议如下：

　　一、丧葬事宜：

　　甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。（全部救治费用已由乙方支付。）

　　二、赔偿金额：

　　乙方向甲方之倪________支付赔偿金壹万元；向甲方之罗________、罗________支付赔偿金捌万陆仟元。除承担上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。

　　三、付款期限：

　　______年______月______日前支付倪________全部赔偿金壹万元，支付罗________、罗________部分赔偿金伍万元；

　　______年______月______日前支付罗________、罗________剩余全部赔偿金叁万陆仟元。

　　四、违约责任：

　　1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

　　2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。

　　五、担保条款：

　　丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。

　　甲方签字：

　　时间：

　　乙方签字盖章：

　　时间：

　　丙方签字：

　　时间：

　　死亡赔偿协议书 3

　　甲方：

　　乙方：

　　工亡职工父亲：

　　工亡职工母亲：

　　工亡职工配偶：

　　工亡职工儿子：

　　代理律师：，_________律师事务所律师

　　鉴于甲方职工在履行工作职务过程中因事故导致死亡，日前已进入工伤认定程序，现甲方与乙方就死者工伤事故事宜，经双方友好协商，达成如下一致协议：

　　一、双方确认由甲方一次性支付乙方全部赔偿、补偿款项共计人民币玖拾捌万元整（￥980000元），该款项包括丧葬补助金、给养亲属抚恤金、一次性工亡补助金（含社保部门支付部分）等款项。

　　具体项目金额为：

　　1、依国家规定，甲方一次性赔偿乙方工伤死亡补偿金436200元（按上年度全国城镇居民可支配收入的20倍计算）；

　　2、依国家规定，甲方一次性赔偿乙方丧葬费用25830元（按6个月当年度州地区职工月平均工资计算）；

　　3、依国家规定，工亡职工之子的扶养费160404.3元；

　　4、甲方自愿补偿乙方来回差旅食宿费15000元；

　　5、基于乙方因家庭贫困，请求给予法定补偿额之外再予补偿的意愿，鉴于工亡职工在公司工作六年来，一贯认真负责、和睦团结、业绩优秀的事实，甲方出于情谊和人道主义，在征得职工代表大会同意的情况下，愿再一次性帮助和补偿乙方人民币342565.7元，其中包括工友自愿捐助的款项68000元。

　　二、乙方同意在签订本协议后配合甲方至劳动行政部门办理与工伤认定及工亡待遇领取等相关的各项手续，配合提供包括家庭关系证明原件、火化证明原件、户口注销证明原件、医学死亡证明原件、抢救病历原件、继承人身份证原件、子女户口薄原件、抚养费一次性申领申请等因办理上述手续所需的所有相关资料。

　　三、本协议签订后，甲方先支付给乙方现金人民币80000元，以便于乙方来往花费和办理工亡职工丧葬事宜，余款900000元待甲方在经劳动行政部门确认已办理完所有工亡待遇领取手续后五日内将本协议第一条约定之款项一次性转入乙方共同指定以下账户：

　　户名：代理律师：

　　开户行：

　　账号：

　　乙方代理律师在确认收到上述款项的.同时，需向甲方提供乙方全部人员签名捺指印的收款收据。

　　四、乙方收取上述款项后，分配保管应自行或委托律师处理，如发生任何纠纷均不得再与甲方纠缠。

　　五、本协议为一次性补偿方案，双方别无争议，本事故双方签字确认后即全部了结，乙方不得再向甲方主张任何权利。如甲方违约，应多赔付乙方叁拾万元人民币，如乙方违约则无权请求甲方支付本协议第一条第五项补偿款中的274565.7元。

　　六、本协议自甲方盖章、乙方签字后生效。

　　七、本协议一式肆份，甲乙双方各执一份，乙方代理律师存档一份，劳动社保部门备案一份。

　　甲方：

　　代表人：

　　乙方：

　　代理律师：

　　执业证号：

　　联系电话：

　　_________年_________月_________日

　　死亡赔偿协议书 4

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　__________，于___年____月____日在工作时发生事故，经全力抢救无效死亡。__________于____年____月____日出生，其供养亲属情况如下：

　　妻子：姓名____年龄____出生日期：___年___月___日家庭住址：______________身份证号码：________

　　为妥善处理__________死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国工伤保险条例》等有关法律法规，甲乙双方就赔偿问题在平等协商的基础上，双方本着互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

　　一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬补助金，______________元人民币；

　　二、甲方愿一次性补偿乙方______________元人民币作为补助金；

　　三、乙方在提出生活出现困难的情况下，经甲乙双方协商，甲方可支助__________长女完成学业。

　　四、乙方保证于____年____月____日前对__________遗体进行火葬。

　　五、甲方履行义务后，乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就__________死亡一事再向甲方要求其他任何费用。

　　六、甲方履行汇款义务后，此事的.处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

　　七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

　　八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　九、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议。

　　十、本协议书一式二份，双方各执一份，经双方当事人签字盖章后生效。

　　甲方：__________乙方：__________委托代理人：__________

　　___年___月___日___年___月___日___年___月___日

　　死亡赔偿协议书 5

　　甲方：__________

　　乙方：__________（是死者之妻），身份证号码：__________

　　__________（是死者之子），身份证号码：__________

　　__________（是死者之父），身份证号码：__________

　　__________（是死者之母），身份证号码：__________

　　乙方之夫__________是甲方雇佣人员，___年___月___日在__________工地工作中，因操作不慎自__________坠落，经__________医院抢救治疗，最终因医治无效于当日死亡。 __________，男，身份证号码：__________，供养亲属及直系亲属身份情况如前述人员（乙方）。为妥善解决__________死亡善后事宜，甲、乙双方依据有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：

　　1、赔偿金额：

　　甲方向乙方支付各项赔偿金共计__________万元（不包括甲方已支付抢救费用），该费用包含甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、处理事故交通费误工费等一切赔偿费用，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方及其他任何单位或个人主张任何赔偿或补偿费用。

　　2、付款方式和期限：

　　甲方于___年___月___日支付乙方全部__________万元赔偿金，支付方式为甲方将该款存入乙方个人账户，开户行为__________银行，由乙方向甲方出具收款凭据。乙方各位成员均同意该款支付方式，如由此引发分配争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。

　　3、违约责任：

　　（1）乙方收到款项后，乙方及其近亲属自愿放弃基于__________工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方及其他有关单位或人员提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。

　　（2）因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的'费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。

　　（3）乙方保证在签署本协议时，确认其为死者__________的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议，系各方真实意思表示。

　　4、其他

　　1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地基层人民法院诉讼解决。

　　2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

　　3、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，自双方签章之日起生效。

　　甲方（签字）：__________乙方签字：__________

　　___年___月___日___年___月___日

　　死亡赔偿协议书 6

　　甲方：_____________________(受害人父亲)

　　身份证号码：_________________________

　　(受害人母亲)身份证号码：_____________

　　(受害人儿子)身份证号码：_____________

　　法定代理人：________________________

　　身份证号码：_________________________

　　(受害人妻子)身份证号码：_____________

　　乙方：________________________(驾驶人父亲)

　　身份证号码：_________________________

　　(驾驶人妻子)身份证号码：______________

　　_________年_________月________日________时_____分许，_____驾驶车牌号为_____的车行驶至_____时发生交通事故，致_____死亡。

　　一、乙方自愿一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目(包括丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、处理事故家属误工费、交通费、住宿费等)共计_____万元(小写：_______________元)整。

　　二、甲方同意接收上述赔偿款项，并放弃对乙方的其他一切权利，不再要求乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提任何要求，由甲方负责。

　　三、本协议签订后，为方便乙方进行保险理赔，甲、乙双方均同意互相配合就本事故的保险赔偿事宜通过非诉或者诉讼的方式解决(如提供死亡证明、火化证、户籍注销证明等)通过诉讼方式解决的，若法院出具判决书或者调解书确定的赔偿数额与本协议不一致，双方仍保证按本协议约定的赔偿数额履行。相关办案费用由乙方承担。

　　四、乙方于__________年_____月_____日已向甲方_____支付。

　　赔偿金________元，乙方应在本协议生效之日起日内向甲方支付赔偿金__________元，剩余款项_____元于_____日内全部付清。未付款项采取转帐方式转入银行_______________帐号。赔偿金支付后由甲方自行进行内部分配，如产生分配纠纷与乙方一概无关。

　　五、甲方对乙方的违法行为表示谅解，保证不再要求司法部门追究乙方的任何行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明。

　　六、甲方保证不再要求乙方或乙方机动车投保的保险公司赔偿本协议以外的`任何赔偿。因本事故车辆投保产生的保险赔付，由乙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归乙方所有。

　　七、甲方应保证没有其他权利人就此事故再向乙方主张权利，若因此造成乙方损失由甲方赔偿;甲方保证其提供的资料真实有效，若因甲方提供的资料不真实而造成计算赔偿依据错误，乙方有权要求甲方退回多计算部分或作相应扣除;若本协议被确认无效，甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方，从新协商或由有权机关处理。

　　八、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金________元。

　　九、此事故双方一次性了结，别无其他任何纠葛。

　　十、本协议一式四份，自两方签字后生效，甲、乙双方各执一份，交警部门留存一份，保险公司一份，具有同等法律效力。

　　甲方：(签章)______________

　　乙方：(签章)_______________

　　见证人：(签章)_______________

　　_____年_____月_____日

　　死亡赔偿协议书 7

　　甲方：_______________ (医疗机构)

　　乙方：_______________ (患者方)

　　甲乙双方经协商，在完全自愿的`情况下达成如下协议：

　　一、患者基本情况：

　　姓名：_____年龄：_____性别：_____籍贯：_____住址：____身份证号：______住院号：_____疾病诊断：_____治疗结果：__________。

　　二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：_____。

　　三、医疗事故原因：_____。

　　四、赔偿数额

　　1、医疗费：_____元;

　　2、误工费：_____元;

　　3、住院伙食补助费：_____元;

　　4、陪护费：元;

　　5、残疾生活补助费：_____元;

　　6、残疾用具费：_____元;

　　7、丧葬费：_____元;

　　8、被抚养人生活费：_____元;

　　9、交通费：_____元;

　　10、住宿费：_____元;

　　11、精神损害抚慰金：_____元;

　　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：_____元(不超过_____人)；

　　合计：_____元。

　　五、赔偿款给付时间：_____。

　　六、违约责任_____。

　　七、其他

　　八、本协议一式两份，经双方签字或盖章后生效。

　　甲方：乙方：

　　代理人：代理人：

　　日期：

　　死亡赔偿协议书 8

　　甲方：

　　乙方：

　　_________受雇在甲方船上务工，______年______月______日不慎意外死亡。乙方系死者_________的直系支属。甲乙双方就死者_________的.善后事件经协商一致，自愿达成条款如下：

　　一、甲方愿意一次性付出给乙方死亡赔偿金、被扶养人生活费等等共计人民币_______万元整($：_______元)，乙方同意接受上述赔偿款额;

　　二、甲方将上述_______万元整($：_______元)于本协议签署后--日内汇入乙方指定的银行帐号。帐号为：_______;

　　三、上述费用付出给乙方后，由乙方内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方有关;

　　四、甲方履行汇款任务后，乙方任何人就此事保证不以任何形式、任何来由就_________死亡一事向甲方要求其他任何费用;

　　五、甲方履行汇款任务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、任务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任;

　　六、本协议为一次性终结处理协议;

　　七、本协议自甲乙双方签字后生效;

　　本协议一式两份，甲乙双方每人各执一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　____________年___月___日

　　死亡赔偿协议书 9

　　甲方：___________________身份证号码：___________________

　　委托代理人：___________________

　　乙方：___________________系受害人之___________________身份证号码：___________________

　　丙方：___________________身份证号码：___________________

　　现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：___________________

　　于_____________年_____________月_____________日意外受伤，经抢救无效死亡。于_____________年_____________月_____________日生，供养亲属情况：

　　父亲：_____________年龄_____________职业_____________住址_____________

　　母亲：_____________年龄_____________职业_____________住址_____________

　　妻子：_____________年龄_____________职业_____________住址_____________

　　子女：_____________年龄_____________职业_____________住址_____________

　　为妥善处理死亡的.善后事宜，依据有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

　　一、丧葬事宜

　　甲、乙双方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需救治费用由甲方支付，所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由甲方支付。)

　　二、赔偿金额：

　　甲方向乙方之(所有亲属姓名)支付赔偿金贰拾贰萬圆整。除承担上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何费用。

　　三、付款期限

　　双方签字盖章后，甲方一次性支付乙方现金贰拾贰萬圆整

　　四、违约责任：

　　1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款，并有权要求甲方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

　　2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

　　五、见证条款：

　　丙方见证双方全面实际地履行赔偿协议

　　六、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

　　七、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

　　八、本协议一式三份，甲乙丙双方各执一份。

　　甲方：(盖印)

　　乙方：

　　丙方：

　　委托代理人：

　　__________年_______月________日

　　死亡赔偿协议书 10

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　_______________受雇在甲方船上务工，________年_____月____日不慎意外死亡。乙方系死者__________的`直系亲属。甲乙双方就死者__________的善后事宜经协商一致，自愿达成条款如下：

　　一、甲方愿意一次性支付给乙方死亡赔偿金、被扶养人生活费等等共计人民币_______________元整（￥：__________元），乙方同意接受上述赔偿款额；

　　二、甲方将上述_______________元整（￥：__________元）于本协议签订后__________日内汇入乙方指定的银行帐号。帐号为：__________；

　　三、上述费用支付给乙方后，由乙方内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关；

　　四、甲方履行汇款义务后，乙方任何人就此事保证不以任何形式、任何理由就_______________死亡一事向甲方要求其他任何费用；

　　五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任；

　　六、本协议为一次性终结处理协议；

　　七、本协议自甲乙双方签字后生效；

　　本协议一式两份，甲乙双方每人各执一份。

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　________年____月____日

　　死亡赔偿协议书 11

　　甲方：

　　乙方：

　　丙方：

　　_______（身份证号_______）系乙方职员，于______年______月______日非因工死亡（医院诊断为脑疝形成珠网膜下脑出血经抢救无效死亡）。为妥善解决马宗果死亡善后事宜，甲、乙双方结合国家相关法律规定，本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成如下补偿协议：

　　一、丧葬事宜：

　　甲方负责处理死者丧葬的全部事宜（从太平间起到死者安葬完毕为止）。

　　二、补偿金额：

　　1、太平间尸体存放及相关费用5400元（伍仟肆佰元整）；火化及骨灰盒费用3080元；运尸费2300元（从神木县医院太平间到榆林殡仪馆）。

　　2、丧葬费：员工所在单位平均工资3个月的'补助（3个月x1876元/月=5628元）。

　　3、一次性困难补助费：员工所在单位平均工资12个月的补助（12月x1876元/月=22512元）。

　　4、家属来回车费补贴：10580元（壹万零伍佰捌拾元整）。

　　5、家属电话费补贴：500元（伍佰元整）。

　　6、发放未领月工资，金额为：

　　三、乙方已代付全部医院费用、安排家属宾馆食宿费用，该款由乙方全部承担（如甲方违反本协议，乙方有保留追讨之权利）。

　　四、付款方式：

　　乙方一次性支付给甲方现金元。

　　五、违约责任：

　　1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

　　2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。

　　六、见证条款：丙方见证双方全面实际地履行补偿协议

　　七、甲方负责补偿款项合理分配，如由此引发争议，概由甲方负责，与乙方无关。

　　八、协议签订执行后，双方再无其他任何争议，任何一方不得反悔，不得以任何理由就马宗果非因工死亡事件对乙方提起诉讼、仲裁，如甲方跟非乙方提起诉讼、仲裁，乙方会积极配合甲方进行诉讼、仲裁。

　　九、本协议一式陆份，甲乙丙双方各执贰份。

　　甲方(签名及手印)：

　　乙方(签名及手印)：

　　丙方(签名及手印)：

　　______年______月______日

　　死亡赔偿协议书 12

　　甲方： (以下简称甲方)

　　法定代表人：

　　乙方：_______，系死者王五之妻（以下简称乙方）

　　乙方与死者王五均系甲方工人，______年______月______日下班后，乙方与死者_______未经厂方允许在厂区宿舍内生炉取暖导致一氧化碳中毒，经抢救无效_______于______年______月______日死亡。为妥善解决_______死亡善后事宜，甲、乙双方本着平等协商、互谅互让的原则，自愿达成如下协议：

　　一、丧葬事宜：

　　甲、乙双方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由甲方支付。（死者全部救治费用已由甲方支付）

　　二、赔偿金额：

　　甲方向乙方赔偿一次性救济费计人民币壹元。除承担上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何费用。

　　三、付款方式和付款时间：

　　______年______月______日前甲方以现金形式支付乙方全部赔偿金____________元。

　　四、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

　　五、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，双方盖章、签字后生效，再无其他争议，任何一方不得反悔。

　　甲方：（盖章）

　　乙方：（签字）

　　______年______月______日

　　死亡赔偿协议书 13

　　甲方：

　　身份证号码：

　　乙方：

　　身份证号码：

　　乙方系死者__________________的直系亲属（）。死者__________________系在甲方工地务工人员，甲方与死者双方未签订雇佣关系的劳动合同，但存在事实雇佣关系。因工作原因于______年______月______日19：20在_____________________工地发生工伤事故，经抢救无效死亡。

　　死者__________________身份证号码：

　　死者供养亲属及直系亲属情况：

　　父亲：

　　年龄：

　　出生日期：

　　身份证号码：

　　家庭住址：

　　母亲：

　　年龄：

　　出生日期：

　　身份证号码：

　　家庭住址：

　　妻子：

　　年龄：

　　出生日期：

　　身份证号码：

　　家庭住址：

　　子女：

　　年龄：

　　出生日期：

　　身份证号码：

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

　　死亡赔偿协议书 14

　　甲方：_____________________________________________ (医疗机构)

　　乙方：___________________________________________________ (患方)

　　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的'情况下达成如下协议：

　　一、患者基本情况：

　　姓名：

　　年龄：

　　性别：

　　籍贯：

　　住址：

　　身份证号：

　　住院号：

　　疾病诊断：

　　治疗结果：

　　二、双方共同认定的医疗事故等级：

　　三、医疗事故原因

　　四、赔偿数额

　　1、医疗费：_______元;

　　2、误工费：_______元;

　　3、住院伙食补助费：_______元;

　　4、陪护费：_______元;

　　5、残疾生活补助费：_______元;

　　6、残疾用具费：_______元;

　　7、丧葬费：_______元;

　　8、被抚养人生活费：_______元;

　　9、交通费：_______元;

　　10、住宿费：_______元;

　　11、精神损害抚慰金：_______元;

　　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：元(不超过2人)

　　合计：_______元

　　五、偿款给付时间：

　　六、违约责任

　　七、其他

　　1、出院处理：

　　2、如为死亡患者，尸体处理

　　3、其他

　　八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

　　甲方：乙方：

　　代理人：代理人：

　　日期：日期：

　　见证人：

　　日期：______年___月___日

　　死亡赔偿协议书 15

　　甲方（致害人）姓名：______，性别：________，出生于______年______月______日，住河南省_______________乡村，身份证号码：______

　　甲方委托代理人姓名：______，性别：_______，出生于______年______月______日，住河南省_______________乡村，身份证号码：_______。系致害人的_______。

　　乙方（受害人）：_______姓名：_________，性别：_______，出生于______年______月______日，住_______乡村，身份证号码：_______。系死者的

　　______年______月______日时分许，致害人驾驶在地段，因驾驶不慎，致使死亡的`交通事故，事后，甲乙双方为了及早从事故中解脱，经友好协商，受害人愿意谅解致害人的过错，现达成协议如下：

　　一、甲方一次性赔偿乙方人民币________元整，此费用包括丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、医疗费、精神抚慰金、交通费、住宿费等一切赔偿费用，并于甲乙双方签字时支付。

　　二、乙方承诺不再追究甲方的刑事责任和民事赔偿责任等一切责任。

　　三、乙方将请求相关司法机关对甲方免于刑事处罚；如果司法机关依法追究甲方的刑事责任，则乙方有责任请求司法机关从轻减轻处罚，判处缓刑。

　　四、本协议生效后，在甲方履行了本协议承担的义务的前提下，乙方不得以任何方式向甲方及司法机关因此事提出任何其他要求。

　　四、本协议自甲方向支付乙方全额款项，双方签字之日起生效，本协议一式三份，甲乙双方各执一份，司法机关一份，具有同等法律效力。

　　甲方：___________

　　乙方：___________

　　____年_____月_____日

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