员工安全免责协议书（通用13篇）

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员工安全免责协议书（通用13篇）

　　在社会一步步向前发展的今天，很多地方都会使用到协议，签订协议后则有法可依，有据可寻。想写协议却不知道该请教谁？以下是小编为大家收集的员工安全免责协议书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

员工安全免责协议书（通用13篇）

　　员工安全免责协议书 1

　　甲方：(以下简称甲方)

　　乙方：(以下简称乙方)

　　一、此次活动员工家属成年人均采取自费制度，即出游个人产生的相关费用由其个人承担(儿童免费)。

　　二、红螺寺一日游活动为非盈利性质活动，并有一定潜在的危险性，如出现意外事件、意外事故等，责任均由本人承担。

　　三、红螺寺一日游活动是个人自愿参加的活动，建议员工家属自行购买出游人身意外保险。

　　四、出发前所有参加活动的员工家属必须提供真实的本人姓名+电话号码(以及紧急事件联系电话)，签署(红螺寺一日游出游活动安全免责协议书)，甲方及组织者不承担任何法律、经济及一切连带责任。

　　五、如活动前、中、后发生个人物品的坏损或丢失、与他人冲突、急性疾并意外事故等，甲方及组织者亦不承担因意外伤亡或个人的经济损失而产生的.任何法律责任和相关的费用。

　　六、参加活动的员工家属如有特殊情况需要中途离开务必通知组织者，声明自愿离开，离队后的安全、经济及一切连带责任自负。

　　七、凡是共同出行的钓友必须签署(自助钓鱼、出游活动安全免责协议书)。

　　八、该协议生效日期为双方签字日期，协议一经签署立即生效直至本次活动结束。

　　甲方(签字)：

　　乙方(签字)：

　　____年___月___日

　　员工安全免责协议书 2

　　甲方：_______(以下简称甲方)

　　乙方：_______(以下简称乙方)

　　为了杜绝员工安全事故的发生，甲乙双方本着平等自愿的原则，经充分友好协商，就乙方在甲方酒店工作培训及生活期间安全责任方面达成协议，以资双方共同恪守。

　　1.甲方要经常向乙方进行安全常识方面的教育，告知员工要保护好个人人身安全和财产安全，尤其要防止人身意外伤害事故的发生。

　　2.在酒店工作或培训期间，乙方离开工作及生活区域(请假、临时假、休假、私自外出等)如发生意外由乙方自己承担损失，甲方概不负责。

　　3.乙方在工作期间要时刻注意自身安全，禁止攀高和危险游戏，禁止做危险动作等，如发生人身伤害等意外完全由乙方自己负责，甲方不承担任何责任。

　　4.甲方禁止乙方进行吸毒、打架、诈骗、勒索等违法活动，并时刻监督和引导乙方不得有上述行为，如乙方在酒店或工作时间之外，私自进行违法或动(如吸毒、打架、诈骗、勒索等)被国家司法机关追究的，由当事人本人承担一切经济和法律责任，甲方不承担任何责任。

　　5.酒店倡导吸烟有害健康，工作和学习区域内禁止吸烟，确需吸烟者必须在酒店制定的地点(吸烟区)吸烟，不可随意乱扔烟头，并且要把烟头彻底熄灭，避免火灾的发生，如发生意外由乙方自行承担一切经济赔偿责任和个人损失，甲方概不承担任何责任。

　　6.在酒店工作期间，未经批准，擅自驾驶本酒店或私人车辆外出，违反交通规则，发生交通事故，造成人员伤亡者，由本人承担一切经济责任及法律责任,甲方不承担任何责任。

　　7.本酒店门前各种车辆出人频繁，员工步行或驾驶车辆出入要增强安全意识，提高警惕，放慢速度，做到安全出行。如乙方不遵守宾馆的规定,在门前发生任何意外和人身伤害，由本人自行承担一切责任，甲方不承担任何责任。

　　8.酒店严禁任何人携带(如管制刀具、毒品、爆炸品、易燃品等)，如有违反禁令私下携带者，造成的责任事故，一切后果由当事人承担经济责任和法律责任，甲方概不承担任何责任。

　　9.所有员工在工作和实际操作中必须严格执行酒店制定的工作操作规范和工作流程，如未按照酒店所指定的操作规范违规工作，造成事故损失的，一切责任由当事人承担，酒店概不承担任何赔偿责任。

　　10.凡在酒店住宿员工要遵守宿舍管理规定，有下列情形之一而发生人身意外伤害的均有本人承担一切后果。

　　(1)员工攀爬、坐、骑、滑楼梯护栏或建筑和设施的;

　　(2)员工将身体探出窗外的;

　　(3)员工因饮酒而发生事故的;

　　(4)在宿舍私接电线、违规使用电器的;

　　(5)寻衅滋事、打架斗殴的.;

　　(6)个人有病隐瞒不报而引发人身伤害的;

　　(7)员工外出不归或不按时归宿，不论是否办理请假手续，在外发生人身意外伤害的;

　　(8)因个人原因未保管好个人贵重物品(现金)而丢失的

　　(9)员工违章违纪造成其他不良后果的;

　　11.本协议未尽事宜，可订立补充条款，补充协议条款及附件为本协议组成部分，与本协议具有同等法律效力。

　　12.协议自双方签字之日起生效，本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

　　甲方：

　　代表签字：

　　______年___月___日

　　乙方：

　　责任员工

　　员工签字：(按手印)

　　______年___月___日

　　员工安全免责协议书 3

　　甲方（出借方）：

　　乙方（借用方）：

　　甲乙双方经友好协商，本着平等、自愿、诚实、互惠互利的原则，就乙方向甲方借用打耐压设备合作事宜，达成如下免责协议：

　　1、甲方提供，乙方借用打耐压设备一套；该设备所有权归甲方所有，乙方仅限在协议有效期内拥有使用权，同时须维护设备的良好性能及完好无损。

　　2、甲方提供的设备乙方仅能用于产品打耐压试验，若要作其他用途须通过书面文件向甲方申请，未得甲方同意不得做其他任何用途。

　　3、协议规定的借用期满后，乙方须及时归还所借设备。若甲方提供的设备，乙方在使用时若发生损坏、丢失等损害设备及甲方所有权的情况，乙方应照价赔偿。

　　4、若借出设备由甲方人员操作，甲方必须指派一名专业操作人员持证上岗，按安全操作规程进行操作。所派操作人员服从乙方管理，有权拒绝乙方违章指挥及违章作业。

　　5、若借用设备由乙方操作，乙方必须配备专业人员持证上岗。否则造成的一切安全事故由乙方承担。

　　6、在使用过程中存在安全隐患或发生安全事故的，甲方有权随时收回借出设备的.使用权。

　　7、乙方应按甲方安全操作规程操作设备，因未按安全规范要求执行所发生的安全事故由乙方承担。

　　8、凡在施工中因乙方作业人员违章作业及违章指挥造成的安全事故，乙方承担一切事故责任。对甲方造成的损失及影响一律由乙方承担。

　　9、甲方负责对设备进行日常维护等工作，由专人维修，如发生机械故障，应及时修理必须随叫随到，严禁设备带病运行。为设备提供良好的工作条件，确保设备安全正常运行。

　　10、乙方负责对设备操作指挥人员的安全监督，制止违章作业。严格遵守设备安全操作规程。

　　11、乙方应定期对设备操作、指挥人员进行安全教育和培训，确保安全生产。

　　12、乙方有权随时检查设备操作人员的作息时间，有权对违规的操作人员进行处罚，对于甲方指派人员消极怠工，影响正常工作进度的，乙方有权要求更换操作人员。

　　13、针对六级以上强风、暴雨等恶劣天气下乙方应停止设备作业，并配合甲方采取相对防护措施。

　　14、设备使用现场暂时停工时，应当做好设备的现场防护工作，应当在设备工作活动范围内设置明显的安全警示标志。

　　15、本协议一式两份，自签字或盖章之日起生效，未尽事宜，双方协商解决。本协议至乙方完好归还所借用设备为止。

　　甲方：

　　乙方：

　　签约人：

　　日期：____年___月___日

　　员工安全免责协议书 4

　　甲方：身份证号：

　　乙方：身份证号：

　　甲、乙双方就乙方从事在和美电热器具有限公司“租车协议”一事，经充分协商达成条款，以资共同遵守。

　　一、事由及责任

　　1、乙方自购符合运营条件的车辆，由甲方以公司的名义，代表乙方与美电热器具有限公司签署“租车协议”，甲方与乙方及美电热器具有限公司无任何利益关系（包括租车协议款往来）。甲乙双方不存在挂靠合同关系和劳动合同关系，甲方只是在乙方与美电热器具有限公司“租车协议”上印章。

　　2、乙方同意按有关规定投入运营的车辆在日常维护、维修保养、例保、季检、年检等，以及运营车辆所产生的驾驶员工资、保险、罚款、税费等费用都由乙方自行承担。乙方所聘请、雇佣的员工不享受甲方职工待遇，与甲方不存在劳动用工关系。

　　3、若乙方在使用甲方与芜美电热器具有限公司签署的“租车协议”中损害甲方利益的，或乙方与电热器具有限公司产生合同纠纷、仲裁、罚款等造成甲方损失的，费用全部由乙方承担。并终止以甲方名义签署的协议，乙方应赔偿由此给甲方造成损失的全部款项。

　　4、若发生交通事故或其他事故的，乙方应做好理赔及调解处理工作，协调未果或诉讼，造成受害方或协议单位起诉甲方，涉案所造成司法机关裁决由甲方承担责任的`，其事故赔偿部分（包括诉讼费用和其它支出费用及赔偿款）以及甲方遭受损失的.实际费用都由乙方承担全部款项。

　　二、其它约定

　　本协议书签订前，甲、乙双方对本协议书的全部条款及其含义都已准确理解，自愿签订本协议书，本协议书有效期自____年___月___日起至____年___月___日止。

　　三、本协议书一式二份，双方各执一份。

　　甲方（签字）：

　　乙方（签字）：

　　____年___月___日

　　员工安全免责协议书 5

　　甲方：

　　乙方：

　　为了做好____的安全管理工作，防止安全事故的发生，确保人身安全，经甲乙双方充分协商，在依据国家相关法律法规的基础上，本着自愿平等的原则签订此协议。

　　一、甲方的责任：

　　1、甲方在乙方进入作业现场前，对乙方人员进行安全告知。

　　2、甲方在乙方进行施工时，有权对乙方进行监督、检查、指导。

　　3、作业过程中出现人员伤害情况，甲方不负任何责任。但甲方有义务协助乙方做好事故的处理工作，协助相关部门做好事故的调查取证工作，期间发生的一切费用由乙方承担。

　　二、乙方的责任：

　　1、本次施工过程中，乙方必须设立专职安全员，负责作业人员的安全防护告知，安全操作规程培训。

　　2、乙方施工人员施工时必须严格按照《高空作业操作规程》等有关规定施工，必须持证上岗，并已购买人身意外保险。系好安全带，戴好安全帽，做好必要的安全防护措施。

　　3、乙方在作业过程中，对于作业时发现的安全隐患，及时采取措施，予以消除。

　　4、乙方在作业过程中出现的安全事故，将由乙方承担全部责任。

　　5、乙方人员在作业过程中，禁止酗酒，疲劳作业，违规作业。

　　6、根据"一岗双责"的规定：乙方的.项目负责人，也是安全负责人，负责施工人员的安全管理工作，并对乙方作业人员的安全负责。

　　7、在作业开始前，乙方项目负责人应对作业人员进行安全防护措施教育，并有文字存根以备检查，不得安排未经教育的员工进入现场。

　　8、不得随意进入非该施工作业项目区域外的场所及触摸、启动机械、电器、控制阀等设备，否则因由此而引起的事故，乙方负全部责任。

　　9、乙方所使用的工具应对其安全防护措施负责并承担安全责任。发现安全吊绳、安全吊板、安全带如有损坏必须更换，因由此而引起的事故，乙方负全部责任。

　　三、甲乙双方应严格遵守本协议条款，履行各自职责，搞好文明安全作业。

　　四、本协议自签订之日起生效至项目结束，一式两份，甲乙双方各执一份。

　　五、未尽事宜，甲乙双方本着友好协商的原则解决。

　　甲方(盖章)：

　　乙方(盖章)：

　　代表(签字)：

　　负责人(签字)：

　　日期：____年___月___日

　　员工安全免责协议书 6

　　甲方：

　　乙方：

　　签订日期：

　　一、出游活动有一定潜在的危险性，乙方作为一名身体健康的成年人，具有完全民事行为能力，自愿参加甲方组织的出游活动。

　　二、如在此次活动中，乙方未遵从甲方负责人员的统一调配和管理，出现任何人身、财产损失或对第三方造成人身、财产侵权，损失及赔偿结果由法律认定的'责任方自行承担。

　　三、如在此次活动中，乙方个人行为导致其人身、财产损失或对第三方造成人身、财产侵权，损失及赔偿结果由法律认定的责任方自行承担。

　　四、乙方参加活动前、中、后发生个人物品的坏损或丢失、与他人冲突、急性疾病、意外事故等，甲方及组织者亦不承担因意外伤亡或个人的经济损失而产生的任何法律责任和相关的费用。

　　五、到达目的地后，甲方发现参与者无论任何原因不能完成此次活动，均在活动结束前有权要求乙方退出活动，如乙方不听从安排，出现意外事件、意外事故等，责任均由乙方本人承担。

　　六、出发前乙方必须提供真实的本人姓名+电话号码（以及紧急事件联系电话），签署《出游活动安全免责协议书》，甲方不承担任何法律、经济及一切连带责任。

　　七、该协议生效日期为双方签字日期，协议一经签署立即生效直至本次活动结束。

　　甲方（签字）：

　　日期：

　　____年___月___日

　　乙方（签字）：

　　日期：

　　____年___月___日

　　员工安全免责协议书 7

　　甲方：

　　乙方：

　　_____（以下简称甲方）为规范员工（以下简称乙方）住宿管理，提高服务质量，为员工的.住宿、生活创造一个安全、卫生、舒适的文明住宿环境。乙方已理解并愿意严格遵守下列关于员工住宿条例，签订本合同。

　　第一条、凡需住宿的员工，均应提出书面或口头申请，由主管部门审批，批准后签订员工住宿合同，方可住宿。

　　第二条、住宿期间应遵守员工宿舍管理规定、服从管理，做到文明住宿，保持宿舍整洁。

　　第三条、合同有效期间，不可擅自让他人留宿。

　　第四条、注意宿舍安全，防火、防盗，宿舍一律不能使用大功率电器，如电热器、电炉、电饭锅等，保证用电安全。

　　第五条、爱护宿舍内的公物，不擅自移动，拆卸，如有损坏公物应照价赔偿，若无责任承担者，则由该宿舍的人员共同承担。

　　第六条、夜间公司宿舍22:00关大门和自行熄灯，员工必须每晚22:00前回宿舍休息。

　　第七条、乙方必须服从甲方的管理，不得妨碍宿舍管理人员履行职责，严禁刁蛮、侮辱、谩骂或殴打管理人员。

　　第八条、非甲方管理不当出现的.事故，甲方有义务协助处理，但不承担连带责任，乙方非住宿期间及未归宿期间发生事故，由乙方本人负责。

　　第九条、如因乙方多次违纪违规，甲方有权取消乙方的住宿资格。

　　第十条、乙方如违反以上规定，将上报有关主管部门处理。造成事故或损失者，其一切后果由乙方负责。

　　第十一条、合同有效期限从乙方入住员工宿舍起至乙方退宿之日。

　　甲方：

　　乙方：

　　签章：

　　职工个人签字：

　　______年___月___日

　　员工安全免责协议书 8

　　甲方：

　　乙方：

　　为确保____大厦室外装饰工程项目施工安全，施工责任人：郑重承诺，将依照施工合同对本次施工范围内的安全管理承担责任，承诺基本内容如下：

　　一、承诺在施工期间，严格按装饰工程现场总包的要求，依照相关法律法规，明确安全责任，做好施工组织和施工安全防范，服从____物业管理有限公司的检查监督。

　　二、承诺对施工人员进行安全教育，有健全的安全管理制度和培训教育记录，保证施工人员不违反公司安全规定和国家法律法规，服从____物业管理有限公司的`监管。

　　三、承诺文明施工，保证现场不出现消防安全事故和工伤事故，设立现场安全负责人，向____物业管理有限公司解释施工消防、安全工作保障情况及施工方案实施情况，保证施工人员和公司及第三方人员、财产安全。如因施工发生任何意外或造成人员伤亡，施工方承诺完全负责，与____物业管理有限公司无关。

　　四、为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督教育其按照规定正确佩戴和使用。

　　五、承诺施工人员自觉遵守____物业管理有限公司物业安全管理规定，如发生人为的不安全行为，危及人身、财产安全的，必须无条件立即整改，并接受职能部门的检查监督。

　　六、____物业管理有限公司安全监管人员发现有重大不安全因素时，随时有权要求施工方停工整改，施工方不得继续违章操作强行施工。

　　七、本承诺书是施工安全监管的有效证明文件，具有法律效力，承诺方如有违反，按以上意见处理。

　　八、安全问题包括但不仅限于上述情况，如有未尽详细事宜，参照国家法律法规和本承诺书的条款执行。

　　本承诺书一式二份。(____物业管理有限公司一份，施工责任人一份)

　　甲方：

　　___年____月____日

　　乙方：

　　_______年____月_____日

　　员工安全免责协议书 9

　　甲方(聘用方)：____________

　　乙方(受聘方)：____________

　　一、1、每天最少工作______小时，工资按计件算，必须服从主管吩咐，不享受任何加班费和倍工资，时间必须做到__________年______月______为止。工资在年底发放。

　　2、遵守工厂一切制度，工作一切听从主管安排，未做满7天没有工资，

　　3、如果乙方违约扣除总工资30%。

　　二、请假必须向主管____________出示书面请假条或打招呼。

　　三、在试用期内，乙方严重违反劳动纪律或者甲方的治理规章制度的'；或者故意或严重失职，给甲方利益造成损害的，甲方有权立即终止试用并予以解雇。乙方应对造成的结果予以相应的赔偿责任。

　　四、___________提供菜自备饭。

　　五、甲方要求乙方上班时间为：

　　上午：____________---____________

　　下午：_____________----______

　　六、乙方声明，乙方在签署本合同时，已知晓甲方的制度并愿意遵守各项事宜。

　　七、未尽事宜，甲、乙双方协商解决。

　　八、本合同协议自甲乙双方签字日起生效

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

　　员工安全免责协议书 10

　　________（以下简称甲方）

　　________（以下简称乙方）

　　为了加强承发包工程的安全管理，明确甲、乙双方各自承担的安全责任，确保双方现场工作人员和设备的安全，经双方商定，就工程(含技改、故障抢修)中的安全管理责任签订协议如下：

　　第一条甲方的权利与义务

　　1、负责审查乙方的施工等级资质，负责审查乙方工作负责人和现场工作人员的安全资格。

　　2、明确指定专人负责分包工程的安全管理，负责向乙方工作负责人进行工程情况交底，交待现场工作内容、作业区域、停电范围、一般安全措施和危险点告知。

　　3、对工作票负签发责任

　　4、负责审查乙方制定的安全措施和技术措施，并对安全和质量情况进行监督检查。

　　5、负责审查乙方报送的竣工资料是否正确齐全。

　　6、甲方每年向乙方收取每项工程款的5%作为安全保证金，乙方在一年内没有出现任何安全质量事故的情况下一年后归还。

　　7、有权制止乙方违章作业、野蛮施工等不安全行为，督促其及时改正，必要时可终止其工作。对因乙方责任造成的事故和损失，有权按规定扣除安全风险抵押金，直至诉诸法律。

　　第二条乙方的权利与义务

　　1、提供本企业营业执照和施工等级资质证明，确保与承接工程所需的'资质相符，提供所有工作人员施工必要的技术等级和安全资格证明以及缴纳保险证明，确保作业人员持证上岗。

　　2、负责制定工程施工的安全措施和技术措施，并正确安全的组织实施。

　　3、负责组织全体工作人员学习《建设工程安全生产管理条例》、《电力安全工作规程》和技术质量标准等相关法律法规，了解工程特点和施工安全措施，督促、监督工作

　　人员遵守甲方有关规程、规定与规章。

　　4、负责工作前对工作人员交待安全注意事项，并结合实际进行安全教育；对工作票的会签和施工安全措施票的签字负责，对现场工作负责人的选派和工作人员资格负责。

　　5、负责对施工工作积极采取有效安全措施；施工现场按规定设置安全设施，对安全技术措施的执行负责，对成的工程质量和作业环境保护负责，保证工完场清、保持现场整洁。

　　6、保证施工机械、起重、运输，防护设施，安全工器具等以及个人防护用品的数量和质量，保证使用前的例行检查和定期校验。杜绝使用劣质和未经试验的产品。

　　7、整个施工期间，自觉按照《施工现场规范图册》的相关归个进行现场围挡、标识及规范化作业。

　　8、自觉接受甲方检查和监督，对被查出与施工过程中所出现的问题及时进行整改，直至甲方验收审核通过方可继续施工。

　　9、乙方为施工安全责任主体，要加强施工作业的安全管理与监督，杜绝各类不安全的作业行为。因违章作业、野蛮施工、工作失误或安全措施不力导致安全事故（包括人身伤亡事故），乙方应负全部责任；造成甲方或第三方损失的，乙方应负责经济赔偿并承担相应法律责任。

　　第三条本协议为年度安全协议，有效期一年，自甲、乙双方签字后即时生效。未签订本安全协议的乙方，不得承接甲方工程。

　　第四条本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，甲方安监部门持一份备案。

　　第五条在本协议执行期间，若有条款与上级颁发的文件精神不符，则应服从上级文件款，不再重新签订。

　　甲方（盖章）

　　乙方（盖章）

　　负责人：

　　安全员：

　　____年____月____日

　　员工安全免责协议书 11

　　甲方：

　　联系方式：

　　乙方：

　　联系方式：

　　因乙方未能按照公司规定签订劳动合同及入职手续程序，经甲、乙双方友好协商达成如下协议：

　　一、甲方责任

　　1、负责乙方日常工作管理

　　2、负责乙方出勤考核及工资发放

　　3、负责乙方工作考核及奖罚制度

　　4、因未签订公司正式劳动合同，不负责乙方工作当中发生的任何意外责任

　　二、乙方责任

　　1、负责完成甲方安排的'所有工作

　　2、负责完成特殊时期安排加班任务

　　3、因未签订公司正式劳动合同，不享受公司重大节日(端午节、中秋节、春节、公司庆典)的福利待遇

　　三、本协议最终解释权归华稀便民综合服务中心所有

　　四、本协议一式两份，甲乙双方各持一份甲方：

　　负责人：

　　乙方：

　　身份证号码：

　　签订时间：

　　年月日

　　员工安全免责协议书 12

　　甲方：

　　乙方：

　　经双方共同协商，就甲方委托乙方（红树林美食广场二楼网吧装修工程的钢结构部分工程）施工的安全责任问题，订立如下协议：

　　一、凡甲方委托乙方的钢结构工程施工项目适用本协议。乙方必须遵守安全生产条款，严格按照安全操作规程施工。

　　二、乙方人员进入工程施工现场，必须遵守甲方制订的安全生产制度和客户的安全规定。

　　三、乙方在工程施工场地必须根据实际情况，按规定悬挂安全警告标志，发现违章作业者要立即纠正并作出处理。

　　四、乙方在实施“工程合同”期间，所有安全责任由乙方承担，与甲方无关；乙方且承诺为每位施工人员提供人身意外险保障，保费由乙方承担。由于乙方的工具设备和施工不符合安全规定或违反操作规程造成的事故而造成甲方或乙方或第三方人员的伤亡的，其一切损失及责任一律由乙方负责，并由乙方向其上级主管单位上报，组织调查，接受处理。

　　五、由于乙方的工具设备和高空作业施工不符合安全规定或违反操作规程等原因造成甲方或乙方第三人员伤亡事故的，一切行政、民事、刑事责任概由乙方承担，并由乙方负责向其上级主管单位上报，组织调查，接受处理。

　　六、乙方的`特种作业人员（含当地质量技术监督部门及其他相关政府主管部门规定的人员）必须持证上岗，乙方要有专人负责安全监督检查工作，使用的工具、设备必须符合安全要求。发现危险因素必须立即整治。

　　七、乙方在厂房内动火或架设临时用电线，接取用电电源等，必须经用户有关部门批准才能进行作业，甲方有权按协议规定进行抽查和监督，发现违章作业（施工）时，甲方有权停止乙方作业，其损失由乙方自负。

　　本协议一式两份，甲乙双方各执一份，经双方盖章签字后生效。

　　甲方（盖章）：_______________

　　乙方（盖章）：___________________

　　甲方代表签名：_______________

　　乙方代表签名：___________________

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