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桶装水合作协议书

时间:2022-07-14 09:14:03 合作协议 我要投稿

桶装水合作协议书(精选7篇)

  在不断进步的时代,男女老少都可能需要用到协议书,签订协议书可解决或预防不必要的纠纷。什么样的协议书才是有效的呢?以下是小编为大家整理的桶装水合作协议书(精选7篇),仅供参考,希望能够帮助到大家。

桶装水合作协议书(精选7篇)

  桶装水合作协议书1

  甲方:

  乙方:

  甲乙双方通过充分协商,就乙方向甲方销售桶装水的条款,根据《中华人民共和国合同法》有关的法律法规和规章,订立本合同。

  一、送水地点

  1、送水地点为 XXXX有限公司厂区及下属单位;

  二、乙方资质

  1、乙方需提供工商营业执照、生产许可证、水生产厂家每季度《检测报告》及《QS水质卫生检验合格》。保证所送水质符合国家《QS水质卫生检验合格》

  三、桶装水产地、运输方式、工具、途径

  1、桶装水产地为

  2、运输方式为: 集装箱卡车运输

  3、运输途径:从水厂内装车直接抵达甲方指定地点,途中不得进行中转、卸车。合同期内,乙方不得擅自改用 提供的桶装水,并保证饮用水水质标准且包装完整外观干净清洁,内壁无杂质,水质清澈,口感良好,符合饮用水水质标准。凡是乙方中途掺假,水质变质或擅自更换其他水源的,甲方有权拒付货款并乙方向甲方做出相应赔偿。

  四、供货要求及质量、数量验收

  1、在履行合同时乙方必须保证甲方的用水需求,乙方每天需饮用桶装水200至300桶,具体数量甲方提前一天以电话方式向乙方下订单。

  2、乙方必须在甲方需提供送水服务时,保证甲方不缺水, 除自然因素(地震、山洪等) 如果乙方未在规定时间内提供货物或送达的桶装水数量不够质量不达标时,甲方有权对乙方的货款进行拒付。

  3、乙方向甲方交纳2万元保证金,防止乙方提供不合格水或因水质引起甲方员工腹泻、呕吐等情况,甲方有权对乙方交纳的2万元保证金全部扣除,如保证金不能弥补甲方的损失,甲方有权拒付剩余货款。

  4、乙方销售给甲方的桶装水,必须在送水员送达时经双方经手检查,签字认可,开封使用后,出现的杂质及悬浮物,甲方不给予签字验收, 由乙方免费更换至合格产品。

  5、乙方负责免费提供甲方水桶,确保甲方更换用水方便及时,甲方必须保证水桶干净完好,如甲方不慎损坏水桶,甲方将按照每只桶30元向乙方赔偿。

  五、水价及水费结算方式

  1、水价:单价为人民币 元/桶(含税普通发票到厂),最终结算以送水清单为依据。

  2、水费结算方式:每月月初以送水清单对上月核对结算,凡一方送货清单不全的自己承担相关责任。

  六、合同生效及其他

  1、本合同履行地为河北新金轧材有限公司厂区,本合同一式两份,双方各持一份。未尽事宜双方协商解决,协商或调解不成的,任何一方可向武安市人民法院提起诉讼。

  2、本合同自双方签字之日起生效。

  甲方(签章): 乙方(签章):

  年 月 日 年 月 日

  桶装水合作协议书2

  甲方:

  乙方:

  甲乙双方通过充分协商,就甲方向乙方销售桶装水的条款达成如下合同:

  一、甲方销售的桶装水,必须是经国家质检部门检验合格的桶装水。

  二、 甲方在合同期内按 元/桶进行销售,保持不变。(本公司原销售价为8元/桶)

  三、 甲方提供饮水机__台,立式、台式,合同期满甲方有权收回饮水机,若乙方继续用水,合同可续签。

  四、 本合同签至 年为一合同期限,自 年 月 日起至 年 月 日至。

  五、 在合同期内甲方销售给乙方的桶装水,如乙方发现和怀疑水质方面的问题,可通知乙方协商解决,水质结果必须送质检部门认定,为了保证送检桶装水菌含量的真实性,送检产品必须是未开封产品,甲方对此条款的所述规定承担法律责任。

  六、 甲方销售给乙方的桶装水,有无杂质及悬浮物,必须在送水员送达时经双方经手检查,签字认可,开封上机使用后,出现的杂质及悬浮物,甲方可协助处理,或换水解决,但不承担任何责任。

  七、 甲方接到乙方送水电话,保证在2小时内送到,并保持不断水。

  八、 乙方不得占用甲方水桶,如需留桶使用,必须按每只桶30元钱,交付押金后方可使用,如不慎损坏水桶,按每只桶30元钱赔偿给甲方,水桶使用超过6个月后,属乙方购买,甲方不再退还水桶押金。

  九、 在合同期内,乙方不得擅自改用非锦盛公司供水站所提供的桶装水,否则,乙方必须补给甲方所购水票每桶一元的差价;另外总用水量每桶一元的差价。甲方提供给乙方的饮水机,乙方必须按成本价一次性购买,支付饮水机款给甲方。

  十、 合同违约责任规定及赔偿。在合同期内,如遇合同条款发生争议或矛盾问题,甲、乙双方可协商解决或向有关法律部门进行总裁。但不得违约,如有一方随便终止合同,或其它任何条款违约,违约方要给另一方赔偿500元钱的违约金。

  十一、本合同完全为甲,乙双方自愿,事先约定,友好签字,甲、乙双方从签字之日起生效。双方各执一份为凭,并各负其责,产生同等法律效率。

  甲方: 乙方:

  年 月 日 年 月 日

  桶装水合作协议书3

  订购方(甲方):

  配送方(乙方):

  甲、乙双方本着公正、诚信、互惠互利、友好合作的原则,由乙方负责向甲方提供桶装水配送服务事宜,为保证双方的权益,特立此协议。

  一:配送服务期限及内容

  1、自____年 __月 __日起至 ____年 __月 __日止,届期如需继续合作另行订立协议。

  2、在合同期内,乙方按甲方订购的品种、数量、质量及单价准时向甲方提供配送服务,否则甲方有权拒收。

  3、甲方向乙方订购的商品,必须提前一天以书面、传真、电话方式向乙方下订单,订单内容应清楚说明品名、数量、质量、时间及特殊要求等。

  二:配送商品质量、数量、时间及验收

  1、乙方向甲方提供全新____立式制冷饮水机___台,协议期内无偿使用,协议期内由乙方负责日常的自然磨损及清洗维修。如遇人为损坏、丢失,甲方需支付乙方所需的配件费用或按出厂价补偿,(出厂价210元/台)协议期满乙方收回。

  2、配送商品质量:

  ⑴ 乙方方必须获得QS食品质量安全市场准入许可证。

  ⑵ 数量:以甲方收货数量签单为准。

  ⑶ 时间:乙方须按甲方要求日期将所订购的货物送至乙方所在地。

  三:商品价格

  1、京西第一泉:零售价15元/;雀巢桶装水:零售价21元/桶,协议价格为19元;

  2、乙方需开具正规发票结账。

  3、乙方提供甲方空桶若干(签单为据)无偿使用。由甲方原因损坏、丢失的桶,乙方按出厂价收取成本费,每只30元,协议期满乙方收回。

  四:付款方式

  送货款项每月结算一次,并于结算后方支付货款。

  五:违约责任

  1、如因货物质量不符或不对板,所造成的损失由乙方承担。

  2、如经卫生检疫部门确认甲方因送货质量问题造成甲方人员食物中毒或损害健康的,由乙方负责全部责任。

  3、协议期间如甲方违约取消合作,需支付乙方全部的饮水机款项。

  六:协议生效及其他

  1、本协议经双方代表签字加盖公章后生效。

  2、本协议一式两份,双方各执一份。

  3、经双方签字核认的送货清单,作为本协议附件同具法律效力。

  4、本协议未尽事宜,双方协商解决,发生纠纷时如双方协商不成可申请法院裁决。

  甲方:(盖章) 乙方:(盖章)

  委托代理人: 委托代理人:

  年 月 日 年 月 日

  桶装水合作协议书4

  甲方(供方):

  地址:

  负责人:

  乙方(需方):

  地址:

  负责人:

  甲、乙双方根据《中华人民共和国合同法》及有关法律法规的规定,就甲方向乙方供应饮用水的相关事宜,经充分协商一致订立如下合同条款,以资双方共同遵守。

  一、甲方权利与义务

  1、甲方根据乙方的实际需要,免费向乙方提供饮水机和周转用水桶,饮水机和水桶的所有权归甲方,用途仅限乙方公司员工饮水之用,不可挪用其它。甲方承诺所提供的饮水机是符合卫生、质量标准的产品,所提供的水桶符合国家食品卫生安全的规范和要求。

  2、甲方按每标准桶 14 元的价格向乙方提供饮用水,甲方不得要求乙方在前述货款之外再支付其他任何款项。甲方依据乙方指定工作人员出具的饮用水收条向乙方收取桶装水费用。

  3、甲方应向乙方提供符合国家质量检测标准的饮用水,所供饮用水的品牌为 椰树牌 名称为椰树矿泉水,规格为 5加伦 。

  4、甲方提供的桶装水应按《瓶(桶)装饮用纯净水卫生标准》(GB 17324—2003)、《中华人民共和国食品卫生法》注明QS标志、出品商、水源地、生产商、产品标准号、生产许可证编号等,饮用水的质量必须达到上述标准。

  5、甲方向乙方提供免费送水及安装服务,并委派一名经过专业培训、持有健康证的管理员,负责对乙方使用的饮水机进行免费清洗、消毒、维修和更换工作,清洗和消毒每季度不少于 1次(最大限度确保乙方员工饮用水安全)。对正常使用情况下发生的饮用水机和水桶损坏,甲方给予免费维修或调换。

  6、甲方指定一名固定工作人员负责订水登记和结算工作,甲方应在接到乙方配送要求后的 6 小时内将桶装饮用水送到乙方指定地点安装,特殊情况可在 24 小时内配送。

  7、甲方承诺及时供水、绝不断水,对乙方员工的投诉保证在24小时内答复或解决。每季度若甲方未完全按乙方指定时间、地点、数量配送达三次以上(含本数),乙方有权解除本协议,由此造成的损失全部由甲方承担,且甲方还应向乙方支付违约金 5000 元。

  8、双方应在每月 10 日之前共同核对确认上月甲方供水数量及货款,甲方应在双方核对确认货款金额后及时开具符合国家法律法规的同等金额的货物销售发票,乙方应在收到该货物销售发票后 30 日内向甲方付清货款。

  9、甲方须自觉遵守乙方的监督检查,对乙方提出的合理化建议和意见,必须及时整改。

  10、若因乙方或其他饮用者饮用甲方供应的产品而造成人身、财产损害的,由此产生的全部损失均由甲方承担,若乙方先行垫付赔偿款的,乙方有权向甲方追偿。若因乙方或其他饮用者饮用甲方产品而造成人身损害的或发生该类损害事件达到两次的,乙方有权解除本协议,由此造成的损失全部由甲方承担,且甲方还应向乙方支付违约金 5000元。

  11、甲方提供的饮用水须符合国家或地方质监部门质量卫生现行标准且均在保质期内,每个批次产品均应向乙方提供检测报告,在未开封情况下,若被政府相关职能部门抽查不合格,则不合格批次的饮用水不得向乙方收取水款。若在质保期内发现水桶内有肉眼可见物或有异味,须对该批次饮用水进行调换。

  12、如甲方提供的饮用水质量不符合约定标准,每发现一次甲方应向乙方支付违约金5000元,发现 2 次的,乙方有权解除本合同,甲方还应向乙方支付违约金5000元。

  二、乙方权利与义务

  1、乙方应为甲方免费提供存放饮水机和桶装水的场地。

  2、乙方有权对甲方委派的管理员进行监督和管理。

  3、乙方应指定专人负责在收到甲方提供的饮水机和桶装水时,及时核对数量并向甲方出具收条。

  4、乙方应正确使用饮水机,不随意损坏饮水机和水桶。

  5、乙方协助甲方每季度首月的 10 日前对饮用水水桶进行一次盘查清点,如有损坏或丢失情况,乙方给予甲方 10 天时间进行寻找查证,若损坏丢失情况属实,确认数量后甲方按35元/个,赔偿给乙方。

  6、乙方每月 10日之前与甲方核对确认上月货款,双方确认上月货物款项金额且乙方在收到甲方发票后 30 日内向甲方支付上月货款。如甲方不开具或开具不合格的发票,乙方有权待甲方开具合格发票之后再以转帐方式无息支付货款给甲方。

  7、由于甲方未足额缴纳应缴税款和开具发票不真实、不合格而引起的一切责任(包括商业责任和法律责任)和损失,由甲方承担。

  8、乙方应按甲方如下指定账户支付货款:

  账户名称:

  账号:

  开 户 行:

  甲方如需改变上述账户,应提前十天以书面通知乙方。

  9、甲方如需改变上述帐户,应提前五日以书面形式通知乙方,否则,由此产生的一切责任均由甲方承担。

  三、其它约定事项:

  1、本合同有效期自2011年10月01日至2012年09月30日。任何一方违反提前终止合同所造成的经济损失,将由违反终止合同一方承担责任。

  2、其它约定:如因甲方所供应的椰树矿泉水货源紧缺无法及时供应时,暂时可以用可口可乐公司生产的冰露替代,替代用水必须是符合饮用水的质量标准并征得乙方同意方可配送 。

  3、本合同未尽事宜由双方协商解决,任何一方如有违反本合同规定的,可友好协商解决,如协商无效可向乙方所在地人民法院起诉。

  4、本合同一式两份,甲、乙双方各执一份,经双方签字盖章后生效。

  甲方:

  地址:

  法定代表人姓名:

  经办人姓名:

  联系电话:

  签约地点:

  签约日期:年 月 日

  乙方:

  地址:

  法定代表人姓名:

  经办人姓名:

  联系电话:

  签约日期:年 月 日

  桶装水合作协议书5

  订购方(甲方):

  配送方(乙方):

  甲、乙双方本着公正、诚信、互惠互利、友好合作的原则,乙方负责向甲方提供健康水业桶装矿泉水配送服务事宜,为保证双方的权益,特订立本合同。

  第一条:配送服务期限及内容

  1、自2015年3月1日起至2015年7月10日止,届期如需继续合作另行订立合同。

  2、在合同期内,乙方按甲方订购的品种、数量、质量及单价准时向甲方提供配送服务,否则甲方有权拒收。

  3、甲方向乙方订购的商品,必须提前一天以书面、传真、电话方式向乙方下订单,订单内容应清楚说明品名、数量、质量、时间及特殊要求等。

  第二条:配送商品质量、数量、时间及验收

  1、配送商品质量:乙方必须获得QS食品质量安全市场准入许可证。如果出现食品质量安全全部由乙方负责。

  2、数量:(本期每天保证配送22桶,期合计配送2100桶)最后以甲方收货数量签单为准。

  3、时间:乙方须按甲方要求日期将所订购的货物送至甲方所在地。

  第三条:商品价格

  1、桶装水以厂价10.00元/桶,乙方需开具正规发票。

  2、因甲方原因损坏桶,乙方收取水桶成本费:每桶20元,破桶收回。

  3、甲方收取每只桶20元抵押金。

  第四条:付款方式

  送货款项一期结算一次,并于结算后7天内,以支票或现金方式向甲方支付货款。

  第五条:违约责任

  1、如因货物质量不符或不对板,所造成的损失由乙方承担。

  2、如经卫生检疫部门确认乙方因送货质量问题造成甲方人员食物中毒或损害健康的,由乙方负责全部责任。

  第六条:合同生效及其他

  1、本合同经双方代表签字加盖公章后生效。

  2、本合同一式两份,双方各执一份。

  3、经双方签字核认的送货清单,作为本合同附件同具法律效力。

  4、本合同未尽事宜,双方协商解决,发生纠纷时如双方协商不成可申请法院裁决。

  甲方:(委托代理人)

  乙方:(委托代理人)

  桶装水合作协议书6

  购方:(下称甲方)

  地址:

  联系电话:

  供方:(下称乙方)

  地址:

  联系电话:

  经甲乙双方共同协商并一致同意,就_______桶装水的购销事项达成以下约定,共同遵守:

  一、产品、规格及价格

  产品名称:

  包装规格:

  单位:

  供货结算价格:

  二、产品质量

  1、甲方保证产品质量符合国家桶装水生产标准,若产品质量不合格,如有异味,有杂质,有泄漏,标签破损,水桶破损等,甲方负责退货,换货,费用由甲方承担。

  2、由乙方在转仓库或送出途中损坏的,甲方协助乙方处理,但损失费用由乙方承担。

  3、由产品质量问题引起的客诉或其他损失,由甲方承担责任,乙方有权协助甲方协调与客户的纠纷。

  三、订货与送货

  1、甲方根据本公司的需求情况及时通知乙方所需纯净水的数量和送货地点,乙方应当在接到甲方通知后按甲方指定的送货地点24小时内送水 。

  2、乙方在送水时,甲方应向乙方提供相同数量的空桶。

  3、送货地点:

  四、产品的验收

  1、乙方应在订单中明确货物的.收货人信息,至少应包括:收货人详细地址、公司全称、指定货物签收人姓名(一人或多人均可)、联系电话、身份证号等信息。

  2、甲方的货物到达乙方指定的地址的,乙方应在___日内进行货物签收和验收。

  3、甲方及其供应商有权要求指定的货物签收人提供身份证明以供查实身份,并要求其在签收时在货物签收单上签上清晰可辨的姓名。若乙方指定的货物签收人违反本条规定的,甲方有权拒绝其签收,并追究乙方逾期收货的违约责任。

  4、甲方可委托甲方的供应商直接向乙方发货,乙方在甲方供应商的货物签收单上签收,视同签收了甲方的货物。

  5、乙方接收货物时,应及时进行验收,如有数量短缺、品名、规格错误、产品质量等问题,应在当日内通知甲方,并提供相关书面证明材料,甲方将根据具体情况予以处理。若乙方超过期限未提出异议的,则视为甲方提供的产品完全符合乙方质量要求。

  五、结算方式

  水款结算方式为月结,每桶____元。每月____号之前结清上月水款。甲方保证每月用水量____桶以上。

  六、乙方首次提供:

  甲方当月总货量50%个空桶给甲方作饮水周转使用。乙方实际提供给甲方使用的空桶数量以乙方所持送水卡上确认的“欠桶量”为准。

  七、空桶回收

  (1)乙方在回收空桶时,必须遵守甲方对于空桶管理的相关规定,保证空桶质量,不得回收含有异味、明显老化、外观太脏、有破损的空桶。

  (2)若乙方回收了上述质量不合格的空桶,甲方将不受理乙方的空桶,所造成的损失由乙方全部承担,但甲方需协助乙方处理不合格空桶。

  (3)乙方不得回收与甲方所提供给乙方的水桶不同材质、不同规格的水桶。否则甲方将不受理。

  八、转让

  乙方在代理期限内有权转让代理权,但转让前需经过甲方认准同意,且转让前需和甲方结算清所有账目,包括所缺少空桶、所欠货款等。转让合同需有甲方作为第三方出现,否则甲方不承认乙方的转让。

  九、违约责任

  若甲乙两方有一方违反以上约定,则任何一方都有权利提出终止合同。

  十、不可抗力

  若出现不可抗力因素,则双方需友好协商解决方案。

  十一、争议的处理

  若甲乙两方中任何乙方出现争议,都可向当地法院提起诉讼。

  十二、特别约定

  乙方若委托第三方收货,则应提前三天向甲方提交书面的委托第三方收货说明(说明至少包括第三方收货人详细地址、公司全称、指定货物签收人姓名、电话、手机号码、身份证号等信息,并加盖乙方公章)。货物交由乙方委托的第三方签收后,视同甲方已将货物交付给乙方。

  十三、经国家质检部门确认,属______桶装水质量问题而给甲方造成损害的,乙方将依法承担相应的法律责任。

  前提为经国家部门质检确认后,并非甲方问题的,乙方或供货方,首先即时处理甲方客户问题与赔偿甲方一个月的进货月结金额作为补偿(以上月结金额为准)。

  十四、合同生效期间,甲方只饮用乙方所提供送到的桶装水,如甲方出现违约,乙方有权终止合同,并要求甲方赔偿近三个月内进货月结金额给乙方作为补偿,与依法承担相应法律责任。

  十五、本合同有效期自________年____月____日至________年____月____日止,经双方签字盖章后生效。本合同不尽事项,双方另作友好协商解决。

  甲方(盖章):

  代表:

  日期:________年____月____日

  乙方(盖章):

  代表:

  日期:________年____月____日

  桶装水合作协议书7

  甲方:

  法定代表人: 电话:

  住所:

  乙方:

  法定代表人: 电话:

  住所:

  甲、乙双方本着平等互利,共同发展的原则,经双方友好协商由甲方授权,乙方从袁德利手中以六万元的价格买断潍坊市区(奎文区、潍城区、高新区、经济开发区、滨海区、坊子区、寒亭区)的雹泉牌桶装水的唯一总代理权。

  就乙方销售甲方雹泉牌大桶水如下协议:

  第一条 甲方权利和义务

  1、甲方授权乙方为雹泉牌大桶水的正式授权经销商。(详见营业执照副本复印件及水厂公司的授权经销书)。

  2、甲方要求乙方第一年销量在二十五万桶(含)以上并且每年以10%的速度递增,直至年销量达到五十万桶(含)以上时,销量可以不再增长。

  3、甲方一次性收取乙方市场保证金二万元,合同签订之日起交清以后不再收取。

  4、甲方应及时向乙方提供宣传资料和技术支持,并承诺可随时向乙方提供桶装水在销售过程中所需要的产品的所有证明文件及相关标准、质检报告等。

  a、甲方向乙方提供广告、彩页的投放时间及数量按照乙方实际用量为准,门头牌按实际用量为准。

  甲方为乙方提供经营产品的名称、包装等,保证供应的所有桶装水质量及标识,保证所供产品质量达到国家行业要求标准。

  甲方对乙方的销售过程、销售方式和销售量,享有知情权。甲方有权听取乙方对实际销售情况的报告和意见。

  甲方有义务定期或不定期地对乙方进行业务培训指导,做好营销后服务工作。

  乙方销售过程中,如出现产品质量问题(水中有异物、异味、异色),其后果由甲方承担全部责任。

  第二条 乙方权利和任务

  1、乙方同意在经营范围内销售甲方的雹泉牌桶装水产品。

  2、乙方承诺:如因乙方自身服务方面(非产品内在质量)的问题造成客户投诉,乙方将自行解决。

  3、乙方不得将由乙方的责任造成超过保质期或质量不完整的产品提供给消费者,乙方不得仿制或销售仿制的甲方产品,以保证双方合法利益,否则后果由乙方承担。

  4、乙方在销售甲方产品时,不得损害甲方的形象、信誉、标识等行为。

  5、乙方应积极配合甲方和厂家在乙方经营区域内推广的活动,乙方应向下级代理商、零售商和最终用户发布甲方各种新产品信息,并在本地区内积极宣传推广。

  6、乙方享有任何经营方式的权利。

  7、乙方享有充分的用工方式、方法及合作权,甲方无权干预。

  第三条 产品价格

  如产品调整价格,甲方有权根据市场连动调整价格,但必须提前2个月通知乙方,并与乙方协商后制定出合理的价格,合同前两年原定价格不动。

  第四条 订货、送货

  甲方接到乙方的订货通知后,保证24小时内将乙方所订货物送到乙方指定地点。

  第五条 合同解除与违约责任

  1、如果甲方发生下列情况之一时,乙方有权单方解除合同。

  a、甲方不能按照合同规定影响乙方的正常经营。

  b、甲方违反本合同第一条之第5、6款中任何一款的。

  如果乙方发生下列情况之一时,甲方有权单方解除合同。

  a、甲方为乙方唯一指定供货商,如乙方通过其他渠道进桶装水并进行销售非甲方产品的。

  b、乙方违反本合同第二条之第3、4款中任何一款的。

  从合同签订之日起,甲方生产的所有产品经乙方许可方能进入乙方市场,否则视为违约。

  如双方任何一方违反本合同,违约方必须赔偿对方的所有经济损失,合同因甲方原因解除或人为不可抗力的原因终止本合同时,甲方应于3日内无条件返还保证金。

  第六条 争议与解决

  1、甲乙双方在本合同履行期间发生争议,应当通过友好协商解决。

  2、协商不成的,可诉讼解决。本合同约定甲方所在地法院为诉讼管辖法院。

  第七条 本合同长期有效。

  第八条 本合同一式两份,双方各执一份,具有同等法律效力。

  第九条 未尽事宜或双方中的任何一方认为需要变更本合同条款的,应提出书面建议,双方可另行协商签订补充协议,与本合同具有同等效力。

  甲方:

  法定代表人: 公司代表人:

  住所:

  年 月 日

  乙方:

  法定代表人: 公司代表人:

  住所:

  年 月 日

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